Bệnh án nhi khoa hô hấp

 - 
vày quản trị viênTháng bốn 19, 2022Tháng tư 19, 2022Để lại bình luận tại dịch Án Nhi Khoa: Viêm Phổi
*

BỆNH ÁN NHI KHOA: Viêm Phổi

2.Bệnh sử

Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện thêm sốt từng cơn, nhiệt độ độ tối đa 38,7◦C, không co giật, trong cơn uống thuốc hạ sốt efferagant có đỡ cố nhiên ho thành cơn, khò khè, lọc xọc đờm, từng cơn khoảng chừng 20s, ho tạo thêm về tối gần sáng, không biến hóa theo tư thế, vào cơn ho trẻ không tím tái. Thỉnh phảng phất trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn cùng đờm trắng đục, quánh, dính, tất nhiên chảy nước mũi màu trắng trong, con số nhiều. Trẻ nhà hàng ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà bà bầu tự cho trẻ sử dụng kháng sinh Klacid 3 ngày không đỡ, những cơn ho ngày dần tăng. => vào viện vào tình trạng:


– trẻ con tỉnh, quấy khóc, nóng 38◦C.

Bạn đang xem: Bệnh án nhi khoa hô hấp


– Ho lọc xọc đờm, theo cơn, ko rõ đặc điểm đờm.


– chảy nước mũi trắng trong, con số vừa.

– SpO2 90%

– Môi kém hồng

– trường đoản cú thở khò khè, nhịp thở 60l/p.

– Rút lõm lồng ngực(+).

– Phổi rales rít, nhiều rales độ ẩm 2 bên.

Hiện tai:

– trẻ tỉnh, ánh sáng 37◦C

– Còn chảy nước mũi white trong, ho thanh lọc xọc đờm từng cơn, khò khè, không nôn trớ.

– SpO2 92% khí trời

– Nhịp thở 45l/p, rút lõm lồng ngực (+)

3. Tiền sử

Bản thân: trẻ em là nhỏ thứ hai, đẻ mổ, đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, trọng lượng lúc đẻ 3200 gram.Dinh dưỡng: trẻ được mút sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, cai sữa tháng sản phẩm công nghệ 5, lúc này đang nạp năng lượng cháo ngày 2 bữa có uống sữa bí quyết bổ sung. Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém.Phát triển

– Tinh thần: 2 mon tuổi trẻ em biết đợi chuyện, biết nhìn theo vật dụng sáng di động, 4 tháng tuổi biết hướng về, cùng với theo vật dụng chơi, dấn mặt bạn quen. Hiện tại trẻ biết nói, hát câu ngắn.

– Vận động: 4 tháng tuổi con trẻ biết lẫy, 9 tháng biết bò. Bây giờ đã di vững.

– trở nên tân tiến răng: lúc này mọc 17 răng

Tiêm phòng: trẻ em được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3 mũi BH-HG-UV-BBệnh tật

– không tiền sử dị ứng.

– Không dị tật bẩm sinh.

2. Mái ấm gia đình và xung quanh

Chưa phát hiện tại bất thường.

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI1. Toàn thân

– con trẻ tỉnh, không quấy.

– SpO2: 92% khí trời.

– dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 120l/p Nhịp thở 45l/p nhiệt độ 37◦C

– Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 11,5 kg, độ cao 82 cm.

– kích thước vòng đầu 45 cm. Vòng ngực 43 cm.

2. Da, cơ, xương

– Da với phần phụ của da:

+ da niêm mạc hèn hồng.

+ không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, ko nốt phỏng.

+ ko phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ chảy xệ dưới da bụng khoảng tầm 8mm.

+ Lông bình thường, ko rụng tóc, móng ko khía, không dễ gãy.

– Cơ

+ Cơ đều, phẳng phiu 2 bên, trương lực cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 13 cm, Vòng đùi trăng tròn cm

– Xương

+ Xương đầu: cân nặng đối, thóp kín.

+ Xương lồng ngực: cân nặng đối, không biến đổi dạng.

+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp.

+ Xương cột sống: ko gù vẹo.

+ Xương chi: không trở nên dạng, không dị tật, không tồn tại vòng cổ tay.

Xem thêm: Chữa Khan Tiếng: “Bỏ Túi” Các Mẹo Chữa Mất Tiếng Mất Tiếng Đơn Giản Rẻ Tiền

3. Hô hấp.

– Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần/ phút, co rút lõm lồng ngực (+), ko tím tái, không có cơn xong xuôi thở, khoang liên sườn ko giãn.

– Sờ: rung thanh phần đa 2 bên.

– Gõ: gõ trong.

– Nghe phổi: ran ẩm nhỏ dại hạt nhiều, không nhiều rales rít hai phế trường

4. Tim mạch.

– Nhìn: Mỏm tim đập ở vùng liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1 cm.

– Sờ: không tồn tại rung miu, ko thấy ổ đập bất thường.

– Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần/ phút.

T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường

Mạch nước ngoài biên bắt rõ

5. Tiêu hóa.

– Bụng mềm, ko chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò

– không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.

– Gan, lách không to.

– Nhu đụng ruột bình thường.

6. Thận – tiết niệu

– Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.

– đụng thận (-), bập bồng thận (-).

– không có cầu bàng quang.

– Ấn các điểm niệu quản ko đau.

– bộ phận sinh dục kế bên bình thường.

7. Thần kinh

– con trẻ tỉnh, ko quấy khóc, ko kích mê thích vật vã.

– Thóp trước không phồng

– không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

– Hội bệnh màng óc (-).

8. Khám cơ quan khác

– đi khám họng

+ Niêm mạc họng sung huyết nhẹ

+ Amidan ko to, không sung huyết, không chấm mủ

i.Các phòng ban khác không phát hiện bất thường

V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tóm tắt

Bệnh nhi nam giới 21 mon tuổi, tiền sử khỏe mạnh mạnh, vào viện bởi vì sốt, ho, bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh dịch và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu hội chứng sau:

– trẻ con tỉnh, không quấy khóc, ăn kém, khối lượng 11,5 kg.

– Hội bệnh nhiễm trùng ko rõ

– Hội chứng suy hô hấp: thở 45 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SpO2: 92% khí trời, domain authority niêm mạc nhát hồng

– Hội hội chứng viêm long con đường hô hấp trên: tan nước mũi trắng trong, số lượng nhiều, ho thanh lọc xọc đờm, từng cơn, khò khè nhiều.

– không có hội chứng đông đặc

– Nghe phổi rales ẩm bé dại hạt nhiều, ít rales rít ở nhị phế trường.

2. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi viêm phổi nặng– Suy hô hấp

3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm tiểu phế quản

– hen suyễn bội nhiễm

4. Hướng đẫn cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy: phương pháp máu, sinh hóa máu, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: mang dịch tỵ hầu có tác dụng xét nghiệm search virus, vi khuẩn.Mục đích: xác minh bệnh lý với yếu tố liên quanXét nghiệm đặc hiệu: CRPKết quả:1. Máu họcHC: 4,97 T/L; HGB: 109 g/L; HCT: 0,325;BC: 9,01 G/L; LYM 35,8% NEUT: 51,3%TC: 277 G/LSinh hóa:CRP: 1,517 mg/dLCác chỉ số ure, creatinin, bilirubin, năng lượng điện giải thứ trong giới hạn bình thường.X Quang: Phổi mờ rải rácNuôi ghép và định danh vi khuân bằng hệ thống auto dịch tỵ hầu: vk Moraxella câtrrhali; Streptococus pneumoniae

Nhạy với phòng sinh đang dùng

5. Chẩn đoán xác định:Viêm phổi nặng- Suy hô hấp

6. Điều trị

– phòng suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi trường hợp cần, gia hạn SpO2 trên 95%

– phòng bội nhiễm bằng kháng sinh

– Điều trị các rối loàn khác: cung ứng dinh dưỡng, trẻ nóng cần bổ sung nước,điện giải

7. Tiên lượng.

Xem thêm: Hình Ảnh Bệnh Thủy Đậu Ở Nam Và Nữ, Tổng Hợp Hình Ảnh Bệnh Thủy Đậu Qua Các Giai Đoạn

Dè dặt .Trẻ thở cấp tốc 45 lần/ phút, bao gồm rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc đờm từng cơn, bị mửa trớ sau cơn ho dài, khò khè nhiều , phổi rales rít, rales độ ẩm nhiều.


Thẻ: bệnh lý mẫu nhi khoabệnh án nhi khoabệnh án viêm phổi nhi khoabệnh án viêm phổi sống trẻ emtải bệnh tật mẫu nhi khoatải bệnh lý nhi khoatải bệnh tật viêm phổi nhi khoatải bệnh lý viêm phổi sống trẻ em