Cách Làm Bệnh Án Hậu Phẫu

 - 

Bệnh án hậu phẫu tuần 7 – Phan Minch Phúc – Y2012B – Tổ2


I.HÀNH CHÁNH

Họ cùng tên: Nguyễn Công Thành

Tuổi: 43

Giới: Nam.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án hậu phẫu

Nghề nghiệp: Nhân viên văn chống.

II. LÍ DO NHẬP.. VIỆN:  Đau bụng ngày 2.

III.BỆNH SỬ:

Cách NV 2 tuần, BN bất ngờ cảm thấy nhức ê ẩm vùng thượng vị cả ngày, không liên quan bữa tiệc, ko lan, không tư cầm cố sút nhức , ko kèm ai oán mửa, ko ói, ko sốt. BN nghĩ về vị nhức dạ dày tái phát yêu cầu từ ý ra công ty thuốc thiết lập dung dịch uống tuy nhiên ko đáp ứng.

Buổi tối trước thời gian ngày NV, BN thấy đau với triệu hội chứng nhỏng bên trên, thỉnh thoảng đau mạnh lên vài ba giây rồi không còn.

BN khai vẫn siêu thị nhà hàng được, đại tiện bình thường, thủy dịch màu sắc tiến thưởng sậm, domain authority kim cương lên cùng ngứa ngáy các => nhập viện Bv115

Diễn tiến từ ngày vào viện mang đến thời gian khám: BN được truyền thuốc con đường TM => còn đau âm ỉ vùng thượng vị, đã mất nóng, domain authority bớt kim cương, vẫn còn đó ngứa ngáy. Tiêu đái thông thường.

BN được phẫu thuật mổ xoang rút ít stent OMC, hiện tại vẫn thấy bớt nhức vùng thượng vị, tất cả nóng (38oC), nhà hàng siêu thị được, tiêu đái thông thường.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ngoại khoa:

Điều trị sỏi con đường mật trên Bv115 bằng ERCP + đặt stent đường mật (hơn 1 mon trước).

-Nội khoa:

Viêm dạ dày (>10 năm).

Viêm gan cực kỳ vi B (>5 năm).

Thói quen: thuốc lá và riệu bia không nhiều.

-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Gia đình: không ghi thừa nhận không bình thường.

V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

BN nằm ngửa lưng, mê NKQĐặt đồ vật soi ống mềm tự miệng mang đến tá tràng D2, nhú Vater ở đoạn thường chạm chán, có một stent vật liệu nhựa OMCRút ít stent nhựa, thông dao cắt vào nrúc, , bơm cản quang thấy OMC giãn #14milimet có khá nhiều sỏi bùn OMC.Cắt thêm cơ Oddi đầy đủ rộng lớn, cần sử dụng rọ đem không còn sỏi bùn, bơm rửa sạch mát.Nhú Vater rỉ không nhiều huyết đang cầm và không để mất máu kĩRút lắp thêm soi

Theo dõi: Chảy ngày tiết tại nhụ Vater sau ERCP

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng quát:

-Sinch hiệu:

+BN tỉnh giấc, tiếp xúc tốt

+Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: đôi mươi lần/phút

Nhiệt độ: 38 độ.

-Khám toàn thân:

+Da niêm tiến thưởng, kết mạc mắt tiến thưởng.

+Hạch nước ngoài biên ko sờ đụng, không tĩnh mạch máu cổ nổi, tuyến gần kề ko to, đưa ra nóng.

Khám ngực:

Lồng ngực bằng phẳng, cầm tay theo nhịp thngơi nghỉ, không co kéo cơ hô hấp phụ

Không tất cả dấu sao mạch.

Tim phần lớn, T1, T2 rõ.

Phổi vào, không rale căn bệnh lí

Khám bụng:

Bụng bằng phẳng, cầm tay theo nhịp thở, ko tuần trả bàng hệ.

Không sẹo phẫu thuật cũ.

Nhu cồn ruột 9l/phút ít, âm sắc không đảm bảo, độ cao gan 8centimet, rung gan (-).

Bụng mềm, không chướng, gõ vang.

Xem thêm: Nêu Khái Niệm Bậc Tự Do Là Gì ? Chi Tiết Về Bậc Tự Do (Lý Hóa) Mới Nhất 2021

Ấn nhức dịu vùng thượng vị, nặng rộng ngơi nghỉ HSP

Sờ thấy túi mật.

Khám các hệ ban ngành khác: chưa ghi nhấn không bình thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN phái nam, 43 tuổi. Lí bởi vì nhập viện: đau bụng ngày 2.

TCCN: BN đau dữ dội tiếp tục, bất ngờ đột ngột, tăng vọt, vã các giọt mồ hôi, nóng giá run, ko tứ rứa giảm đau

BN vẫn đi đại tiện thông thường, thủy dịch màu tiến thưởng sậm, domain authority vàng lên cùng ngứa ngáy khó chịu những.

TCTT: Sốt

Bụng mượt, ấn nhức vùng thượng vị, đau nhiều hơn thế nữa ở HSP

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:  Nhiễm trùng đường mật do sỏi (nghi tắc stent).

X. CẬN LÂM SÀNG:


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Phần hành chánh

– Họ thương hiệu BN: Nguyễn Văn uống T, 31 tuổi, giới tính: Nam

– Khoa: Ngoại tổng quát, buồng 420

– Lý vày nhập viện: Đau bụng

– Khám hậu phẫu 4 bữa sau mổ nội soi viêm ruột vượt cấp

2. Phận bệnh dịch sử

– Triệu chứng cơ năng:

Cách nv một ngày, BN đột ngột nhức thượng vị, đau ê ẩm, ko lan, không tư cố sút nhức, ko ói mửa, ko nóng, tiêu tiểu thông thường -> nv Nhà Btrần được chích 2 mũi dung dịch ( không rõ loại) thì thấy bớt nhức, được chản đoán: TD VRT.

Cách nv 7 tiếng, BN đau hố chậu phải, nhức quặng từng đợt, ko lan kèm sốt (380C), không ói mửa, tiêu tè bình thường -> chuyển viện 115

– Triệu xác thực thể:

+ Sinh hiệu: Mạch 80l/p, Ha 130/80 mmHg, Nhiệt 38,50C Nhịp thở 20l/p

+ Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc giỏi, thể trạng vừa đủ, da niêm bình thường

+ Tim: T1T2 đều

+ Phổi: ko rale dịch lý

+ Bụng: Mềm, phẳng, bội phản ứng dội ¼ bụng dưới cần.

– Cận lăm sàng:

+ Huyết học:

WBC: 14,57 k/µl%Neu: 72,3 %RBC: 4,59 M/µlHgb: 14 g/dlHct: 42,7 %PLT: 174 k/µl

+ Đông máu: INR: 1.20

+ Siêu âm bụng:

*
Vùng hố chậu phải có cấu tạo hình ống tiêu hóa, d = 8,6 mm

Dấu hình bia (+), dấu ngón tay (+)Kết luận: TD viêm ruột thừa

– Chẩn đoán thù trước mổ: viêm ruột quá cấp

– Pmùi hương pháp mổ: Cắt ruột thừa qua nội soi

3. Diễn tiến cuộc mổ:

– Quan gần kề thấy ruột thừa viêm mủ rõ – mạc nối bao.– Cắt đốt mạc treo ruột thừa. Kẹp cội ruột quá = hemoloch– Cắt bờ đem qua trocar HC (T), rước gửi GPB– Kiểm tra cầm và không để mất máu kỹ– Kiểm tra hồi tràng bình thường– Lau sạch mát ổ bụng

– Đếm đầy đủ số gạc sẽ áp dụng.– Đóng những lỗ trocar– Kết thúc phẫu thuật

*
4. Tiền căn

– Nội khoa: không ghi dìm bất thường

– Ngoại khoa: không ghi nhận bất thường

5. Phần sau mổ

a, Diễn tiến từ cơ hội phẫu thuật mang đến thời gian thăm khám

– Bệnh nhân thức giấc, xúc tiếp tốt, không sốt

– Tlặng phần đông, phổi vào.

– Trung luôn tiện, đi ỉa bình thường.

– Vết thương thơm lành, hơi nhức, ko rỉ dịch,huyết, không sưng viêm tấy đỏ

– Khám toàn thân

+ BN thức giấc, tiếp xúc giỏi, tổng trạng trung bình

+ SH: Mạch: 80l/p, Ha: 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p, Nhiệt độ: 37,50c

+Da niêm: ko xanh mét, không rubi domain authority, không tím tái

+ Dấu véo da: domain authority bầy hồi tốt

+ Không ngón tay dùi trống

+ Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: Không sưng to lớn, ko cứng chắc hẳn, ko di động

– Khám ngực

+ Ngực bằng vận, di động theo nhịp thở

+ Phổi vào, rì rào truất phế nang bình thường, mỏm tyên ổn con đường trung đòn- liên sườn 5

– Khám bụng

+ Bụng bằng vận, di động theo nhịp thlàm việc, ko chướng, không cứng.

+ Nhu rượu cồn ruột: âm sắc đẹp cao vừa cần, ko giờ thổi động mạch, ko tiếng cọ màng bụng, không giờ óc ách

+ Bụng gõ trong

+ Vết mổ nội soi ở hố chậu cần, rốn với hạ vị lành, không rỉ dịch, huyết, ko sưng viêm, không có ống dẫn lưu giữ ổ bụng.

– Khám những ban ngành khác: ko ghi nhận không bình thường.

6. Đặt vấn đề

– BN phái mạnh, 31 tuổi, hậu phẫu 4 hôm sau mổ nội soi viêm ruột vượt cấp

– Vêt thương sống bụng lành, không rỉ dịch máu

– Không bao gồm ống dẫn giữ ổ bụng

– Bn ko sốt

7. Chẩn đân oán sơ bộ

– Bn lành giỏi phục hồi sau phẫu thuật nội soi giảm ruột quá.

Read Full Post »


Hành chính:

Lí do nhập viện: Khối phồng vùng bẹn (P)

Bệnh sử:

-TCCN: Cách NV 2 tuần, BN sờ thấy 1 kân hận phồng vùng bẹn (P), xuất hiện lúc đi lại các cùng Lúc ho gây nhức các sống vùng bẹn (P), Lúc ở xuống thì kân hận phồng đưa lên được. BN không nôn xuất xắc ảm đạm mửa, ko nóng, tiểu tiện bình thường.

– TCTT:– Kân hận phồng vùng bẹn (P) kích cỡ 3×4 centimet, mật đồ gia dụng mềm, tròn đối xứng phía hai bên, mặt phẳng nhẵn, nhức, ấn kẹ, ko kẹt.– Nghiệm pháp va ngón: kân hận bay vị trồi ra va lòng ngón tay.– Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: khối hận bay vị vẫn trồi ra được.

– CLS:

1. CTMWBC 8.58 K/µLNEU 5.08 K/µLLYM 2.27 K/µLRBC 4.15 M/µLHgb 13.3 g/dLHct 37.3 %

2. Sinch hóa máuGlucose 100 mg/dLBUN 10.4 mg/dLCreatinin 0.84 mg/dL

3. Siêu âm bao quát màu:

-Các quai ruột đọng dịch tăng nhu động-Có hình ảnh quai ruột ngơi nghỉ vùng bẹn (P) lúc làm cho nghiệm pháp rứa sứcKL: Thoát vị bẹn (P)Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động

*

Chẩn đoán trước mổ: Thoát vị bẹn (P) trực tiếp

Chẩn đoán sau mổ: Thoát vị bẹn (P) trực triếp

– Bn nằm ngửa được mê NKQ . rạch domain authority theo đường phân giác bẹn (P) .Qua cân nặng cơ chéo quanh đó thấy khối thoát vi bẹn (P) nhỏ . Cân cơ chéo bên cạnh , dây chằng bẹn cùng củ mu xác minh rõ. Sàn bẹn tương đối yếu– Xử lý : mngơi nghỉ bao túi thoát vị thấy quai ruột non hồng hào gồm nhu rượu cồn, chuyển quai ruột cùng mạc nối vào vào ổ bụng– khôi phục thành bẹn bằng mãnh ghxay propylen theo phương pháp Lichsteinstein– Kiểm tra cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều tốt , luật pháp đủ– Khâu cân nặng cơ chéo cánh không tính cùng đóng bụng theo lớp– Tiên lượng nguy hại lại tái phát cao

Diễn tiến từ thời điểm phẫu thuật mang đến thời gian khám:– Bn tỉnh giấc , đã rút thông đái , đã trung tiện được , chuyển vận độ 2, nhà hàng thông thường, tiêu lượng không nhiều, đã đi được đái được.– Phổi ko nghe rales bệnh lý.– Sinch hiệu : mạch 76 l/pHA : 120/70 mmHgnhịp thsinh sống : 20 l/pt: 37oC– Da niêm hồng– Vết mổ vùng bẹn (P) khô , ko phù vật nài , không sưng tấy không vết loét hoại tử, ít đau.

Tiền căn:-Bản thân:+Ngoại khoa: Mổ con đường chi phí liệt (3-4 năm)+Nội khoa: Chưa ghi thừa nhận bất thường+Táo bón khiếp niên

-Gia đình:+Chưa ghi dấn bất thường

Sinc hiệu:Mạch: 80l/pHuyết áp:120/80 mmHgNhiệt độ:37 độ CNhịp thở:trăng tròn l/p

1)Toàn trạng:-Bn tỉnh,xúc tiếp xuất sắc, thể trạng vừa đủ.-Không quà đôi mắt,quà da. Da niêm hồng hào.-Hạch ngoại vi ko sờ va.-Không bao gồm ngón tay dùi trống-Không bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, đường gần kề không sờ chạm

2)Khám ngực:+ Nhìn: Lồng ngực bằng vận, di động phần lớn theo nhịp thngơi nghỉ, có vết sao mạch, không thiếu phụ hóa đường vú, không teo kéo cơ hô dung nạp, ko sẹo mổ cũ, ko tuần trả bàng hệ

+ Tim:– Nhịp tlặng hầu hết, tần số 80 l/ph– Mỏm tyên ổn ở liên sườn 4 mặt đường trung đòn T, diện đập 2cm– T1, T2 mọi, rõ– không rung miêu, không âm thổi bệnh án.

+ Phổi:– Rì rào êm vơi cả nhì phế trường.– Phổi gõ trong, không rales căn bệnh lý

3)Khám bụng:+ Nhìn : Di rượu cồn những theo nhịp thlàm việc, bụng bằng phẳng, không chướng. Rốn không lồi, ko thấy lỗ rò tốt vết bầm xung quanh rốn. Không thấy tuần trả bàng hệ. Không thấy kân hận u trên thành bụng. Không thấy tín hiệu rắn trườn.+ Nghe:Nhu rượu cồn ruột: bao gồm âm nhan sắc bình thường, tần số khoảng tầm 5 lần/ phút ít. Không nghe thấy giờ đồng hồ thổi rượu cồn mạch công ty bụng, đụng mạch thận, không có âm thổi gan.+ Gõ : Chiều cao gan (theo mặt đường trung đòn): khoảng 11cm. ko mất vùng đục trước gan. không gõ đục vùng thấp+ Sờ: Bụng mềm, không tồn tại điểm nhức quần thể trú, phản bội ứng thành bụng (-), bội nghịch ứng dội (-) mcburney(-), Rung thận (-), chạm thận (-) cầu bọng đái (-). Dấu hiệu cơ thắt lưng (-), tín hiệu cơ bịt (-).

4) Khám vùng bẹn:Vết mổ sinh hoạt vùng bẹn (P) tuy vậy tuy nhiên, phương pháp nếp bẹn 2cm lành giỏi, ko ri dịch, ko phù nề hà, không sưng tấy.

5) Các hệ phòng ban khác: Chưa ghi nhấn bất thường.

Đặt vấn đề:

Bn phái mạnh, 71 t, phục hồi sau phẫu thuật bay vị bẹn (P) trực tiếp ngày 5, có các vấn đề sau:– Không tất cả HC lây nhiễm trùng– Vết mổ lành giỏi, không rỉ dịch, không phù nề, sưng tấy– Đã siêu thị, đái, trung luôn thể được, tiêu lượng ít.

Xem thêm: Sexism Là Gì

Chẩn đoán thù lâm sàng:

Hậu phẫu phẫu thuật bay vi bẹn (P) thẳng gồm tái sản xuất thành bụng bởi mhình ảnh ghnghiền prolene theo phương pháp Lichsteiner tình trạng ổn

Biện luận lâm sàng:

BN nam, 71 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 5 cùng với chẩn đoán thù sau mổ: bay vị bẹn (P) thẳng, phương thức mổ Lichsteinstein. Khám phục hồi sau phẫu thuật ngày trang bị 5, tổng trạng BN xuất sắc, hồi sinh giỏi, nhu hễ ruột đã hoạt động, BN sẽ thấy ít nhức vết phẫu thuật. Không thấy mảng bầm tiết bên dưới dấu phẫu thuật, lốt phẫu thuật không thể sưng tấy, không phù nài, thải trừ trở thành bệnh nhễm trùng vệt mổ .BN không tồn tại tín hiệu mất huyết cung cấp, rất có thể đào thải thay đổi triệu chứng bị ra máu. Không thấy khối bay vị quay lại Lúc BN rặn. Nước đái đá quý vào, vứt bỏ được lây lan trùng đái. Nhìn phổ biến, BN có tiên lượng giỏi, ko phát hiện các đổi mới triệu chứng cung cấp với lây nhiễm trùng vệt mổ. Tuy nhiên vẫn còn đó đề nghị theo dõi nguy hại lây lan trùng lốt mổ hậu phẫu và sinch hiệu người bệnh.

Chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu phẫu thuật thoát vi bẹn (P) trực tiếp tất cả tái sinh sản thành bụng bởi mhình ảnh ghxay prolene theo phương thức Lichsteiner triệu chứng ổn