Bệnh Án Viêm Tụy Cấp

 - 

Bệnh sử:– Cách nhập viện 1 ngày, BN đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị, đau không lan, không có tư thế giảm đau, BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Trước đó 2 ngày, BN có uống rượu bia (không rõ lượng). Cách nhập viện 5 giờ, sau khi ăn xong, cơn đau đột ngột tăng lên dữ dội, kèm buồn nôn nhiều, bí trung tiện.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm tụy cấp

– Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: BN bớt đau bụng, giảm buồn nôn, sinh hiệu ổn

Tiền căn:Tiền căn nội khoa: Viêm dạ dày 6 năm, điều trị không thường xuyên.Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: thường uống rượu bia vài lần trong tuần.

Thăm khám lâm sàngSinh hiệu: Mạch 70 lần/phút, Huyết áp 120/80 mmHg, Thân nhiệt 37oC, Nhịp thở 20 lần/phútKhám toàn thân: BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Toàn trạng trung bình. Sinh hiệu ổn. Da niêm hồng, không vàng da vàng mắt. Không dấu hiệu nhiễm trùng. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ chạm. Không dấu sao mạch, không có lòng bàn tay son.Khám ngực: Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý. Phổi trong, không tiếng rale bệnh lýKhám bụng: Bụng chướng đều khắp bụng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ. Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, gan lách túi mật không sờ chạm. Ấn đau điểm Mayo Robson. Bụng gõ vang khắp bụng, không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan. Nhu động ruột 2 lần/phút, âm sắc giảm.

Đặt vấn đềBN nam, 43 tuổi, nhập viện vì đau bụng, có các vấn đề sau:– Đau bụng liên tục vùng thượng vị– Buồn nôn– Liệt ruột (bụng chướng, gõ vang, nhu động ruột giảm)Tiền căn: uống rượu bia, viêm dạ dày

Chẩn đoán lâm sàngViêm tụy cấp nghi do rượu

Chẩn đoán phân biệtViêm tụy cấp do sỏi mậtThủng tạng rỗngViêm loét dạ dày tá tràngCơn đau quặn mậtTắc ruộtNhồi máu cơ tim vùng hoành

Biện luận lâm sàng– BN nam, 43 tuổi, có tiền căn uống rượu bia là một yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp. BN này có các triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh của viêm tụy cấp: đau liên tục vùng thượng vị, buồn nôn nhiều, ấn đau điểm Mayo Robson, bụng chướng.– Tuy nhiên cách NV 5 giờ, cơn đau thượng vị đột ngột tăng lên dữ dội, nên cũng có khả năng là do thủng tạng rỗng, nhưng khám thấy bụng mềm, không mất vùng đục trước gan nên cũng không nghĩ nhiều đến khả năng thủng tạng rỗng.– BN có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng 6 năm, điều trị không liên tục, nên có thể đây là một cơn đau tái phát, tuy nhiên bệnh cảnh lại không phù hợp với viêm loét dạ dày tá tràng.– BN không phải là đối tượng thuận lợi cho sự hình thành sỏi mật, BN than đau liên tục, không phải kiểu đau quặn, khám bụng không sờ chạm thấy túi mật, không vàng da vàng mắt, không sốt nên cũng ít nghĩ đến khả năng cơn đau quặn mật và viêm tụy cấp do sỏi mật nhưng vẫn chưa thể loại trừ được hoàn toàn.– Bụng chướng, gõ vang, bí trung tiện vốn là những triệu chứng của tắc ruột nhưng kiểu đau lại là liên tục, không phải quặn từng cơn, kèm nhu động ruột giảm nên cũng ít nghĩ đến bệnh lý này.– Đau thượng vị liên tục cũng là một triệu chứng của nhồi máu cơ tim vùng hoành, nhưng bệnh lý này ít nghĩ tới vì ở BN hoàn toàn khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch.

Xem thêm: Công Nghệ May Là Gì - Ngành Công Nghệ Dệt, May (Công Nghệ May) Là Gì

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng– Công thức máu, chức năng đông máu– Sinh hóa máu: Glucose, BUN, creatinine, AST, ALT, Amylase máu.– Ion đồ– Xquang ngực thẳng– ECG– Siêu âm bụng– Xquang bụng đứng không sửa soạn– CT bụng chậu

Kết quả cận lâm sàng– Công thức máu: WBC 18.3 K/uL, Neu 92.4 %– Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường– BUN 12.0 mg/dL, Creatinine 1.0 mg/dL, Amylase máu 1679 U/L– Ion đồ: Na+ 138 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L (giảm nhẹ), Cl– 101 mmol/L– Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

*

– ECG: chưa ghi nhận bất thường– Siêu âm bụng: Đầu tụy to nhẹ, cấu trúc không đồng nhất. Túi mật co nhỏ, có sỏi 38×21 mm, thành không dày, đường mật trong gan không giãn, ống mật chủ không giãn. Dịch dưới gan (-), dịch dưới lách (-), Dịch Douglas (-).

*

*

– Xquang bụng đứng không sửa soạn: không thấy hơi tự do, không liềm hơi dưới hoành, không mức nước hơi.

*

– CT bụng chậu: tụy lớn, tăng quang không đều, xóa nhòa mô mỡ quanh tụy, có dịch quanh tụy.

Xem thêm: Contactor ( Khởi Động Từ Là Gì ? Nguyên Lý Hoạt Động, Cấu Tạo Và Ứng Dụng

*

*

*

*

*

Biện luận chẩn đoán– Công thức máu có bạch cầu tăng, tỉ lệ neutrophil tăng, amylase máu tăng cao, kết hợp với CT thấy hình ảnh tụy lớn, tăng quang không đều và có dịch quanh tụy ủng hộ cho chẩn đoán viêm tụy cấp.– Xquang bụng không thấy hơi tự do trong khoang bụng và không thấy liềm hơi dưới hoành, siêu âm bụng không thấy dịch tự do nên có thê loại trừ chẩn đoán thủng tạng rỗng.– Siêu âm và CT bụng không phát hiện thấy sỏi kẹt cổ túi mật hay sỏi ống mật chủ, đường mật trong và ngoài gan không giãn nên có thể loại trừ chẩn đoán cơn đau quặn mật và viêm tụy cấp do sỏi mật.– Xquang bụng không thấy mức nước hơi, kết quả ion đồ không có rối loạn nước điện giải nên loại trừ chẩn đoán tắc ruột, nồng độ Kali máu giảm nhẹ lại phù hợp với tình trạng liệt ruột.– ECG chưa ghi nhận bất thường nên loại trừ chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng hoành.