BỆNH ÁN SẢN KHOA ĐẺ THƯỜNG

 - 
Liên kết webĐại học Duy TânTuyển sinc 2014WHOTạp chí Y học Thực hành - Sở Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠP.. CHÍ SỨC KHỎE & ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠPhường CHÍ Y HỌC TPhường HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thời giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thì giờ vào khoa)

11. Ngày giờ có tác dụng dịch án: (viết rõ ngày giờ làm cho bệnh án)

12. Chẩn đoán thù y khoa: (là chẩn đoán thù bệnh lý của BS lúc này làm bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ 2 sau phục hồi sau phẫu thuật sản phú sinh con so bên trên tnhị 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đân oán điều dưỡng: (Chăm sóc người bị bệnh + chẩn đoán thù bệnh tình của BS + ngày vật dụng mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phú sinc con so trên tnhị 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau mổ đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý vì vào viện:

- Ghi rõ triệu hội chứng rất lớn độc nhất khiến người bệnh đề nghị nhập viện, thường được ghi nhận dưới dạng triệu chứng cơ năng, hoàn toàn có thể gồm nhận định và đánh giá của chưng sĩ

- Mỗi triệu bệnh viết cách nhau 1 vết phẩy

- Nên bao gồm tuổi tnhị kèm theo

- Nếu BN được bệnh viện tuyến đường trước chuyển mang đến thì ghi nguyên nhân chuyển viện/chẩn đoán đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh án sản khoa đẻ thường

Ví dụ: Đau cơ bụng bên dưới, ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ. trên thai 39 tuần.

2. Quá trình bệnh lý: (là 1 quá trình được xem từ khi người bệnh mở ra triệu triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập kế hoạch hiện tại tại)

Tnhị prúc với tnhì lần ...., cùng với ngày ghê ở đầu cuối là ngày....... Trong quy trình mang thai tnhị phú có đi khám trên....... cùng biết đến tnhị nhi cải tiến và phát triển .........(tnhị nhi cải tiến và phát triển ra sao, bình thường giỏi không?). Đã được tiêm.....vào thời điểm tháng trang bị ....và tháng đồ vật..... của tnhị kỳ. Đến...tiếng,ngày..... tnhì phú gồm biểu hiện:.......... bắt buộc bạn đơn vị xin nhập viện...........(ghi rõ tên BV)

Khi vào viện, Tình trạng thai phú được ghi dìm như sau:

1. Toàn trạng:

Sản phụ thức giấc, tiếp xúc tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinc tồn: (mạch, nhiệt độ, áp suất máu, nhịp thsống, khối lượng, chiều cao)

2. Tnhị .... tuần Ngày sinch dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tyên ổn thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu gửi dạ. Đau nai lưng bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng dần theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng chỗ kín ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ...phút ít. Cổ tử cung msinh hoạt ....centimet. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào các tín hiệu cùng triệu chứng bên trên tnhì phú được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinch hay con đường cơ quan sinh dục nữ hay ssinc mổ?)

Chỉ định sinch lúc:... tiếng, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinc hay con đường cửa mình hay ssinch mổ?)

Trình từ phẫu thuật:………

Sau đó sản phú được chuyển xuống khoa:.......để quan sát và theo dõi với chữa bệnh, Qua....ngày điều trị tại.....bởi các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu dung dịch, trường hợp có hướng đẫn gì thì ghi hướng dẫn và chỉ định kia, ví dụ: vắt băng rửa vệt thuwong) thuật thì ghi rõ mổ xoang cái gì)). Bây Giờ của tình trạng sản phụ được ghi nhấn nlỗi sau:...................

Phương thức sinh: sinch mổ

Trình từ phẫu thuật:………….

Sau kia sản prúc được chuyển xuống khoa:gây mê hồi sức để quan sát và theo dõi cùng chữa bệnh, Qua 2 ngày điều trị trên khoa bởi những thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl với nuốm băng rửa dấu thương thơm mỗi ngày. Bây Giờ của chứng trạng sản phụ được ghi dấn nhỏng sau: vẫn còn đó đau nghỉ ngơi cơ eo dưới; lốt phẫu thuật khô, tiến triển tốt, không tồn tại tín hiệu lây nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu có nên ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phát hiện nay thấy tiền sử dị ứng thuốc”

+ Tiền sử nội-nước ngoài khoa: 

TH1: Nếu gồm nên viết rõ, thời gian mắc bệnh tới thời điểm hiện tại là từng nào thọ, được chữa bệnh như thế nào, hiệu quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phân phát hiện tại thấy Chưa mắc cùng điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phú khoa

Bắt đầu thấy gớm năm…. tuổi

Tính chất kinh nguyệt:…..(Color, kinh tất cả các xuất xắc không)

Chu kỳ tởm nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì giỏi Sau chu kì?

Kinch lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết tởm năm ….. tuổi (ví như không có thì không ghi)

Những dịch phụ khoa đã điều trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhị (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đầy đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinc 2 con; 1 bé đẻ non; chưa xuất hiện ngôi trường hòa hợp làm sao sẩy thai tuyệt nạo, hút ít thai; cả hai nhỏ hiện tại phần lớn sinh sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh án tương quan tuyệt không

TH1: Nếu tất cả phải ghi rõ ai mắc căn bệnh, với mắc bệnh dịch gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phân phát hiện nay thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều khiếu nại ghê tế: Trung bình tuyệt hơi giả

+ Điều kiện chăm sóc: (ai chăm lo, tất cả âu yếm liên tục hay là không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh giấc giỏi mê, tiếp xúc giỏi không

- Tình trạng domain authority, niêm mạc (hồng hào, nhợt nphân tử xuất xắc xanh xao)

- Thể trạng bé giỏi trung bình tuyệt béo (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (giả dụ bao gồm thì ghi rõ phù ở đâu, phù như thế nào. Nếu không có gì không bình thường thì không bắt buộc viết)

- Tình trạng xuất huyết dưới domain authority ( nếu như có thì ghi rõ xuất tiết ở chỗ nào, xuất tiết ra sao. Nếu không có gì phi lý thì ko yêu cầu viết)

- Tuyến cạnh bên to hay là không, hạch nước ngoài vi sờ thấy giỏi không

- Tình trạng dấu mổ: (nếu như bao gồm thì diễn đạt rõ Đặc điểm của vệt mổ hiện tại tại).

+ Vết mổ nằm ở vị trí vị tí nào, vẫn hậu phẫu từng nào ngày

+ Khô giỏi rỉ dịch

+ Có tiến triển giỏi không

+ Có dấu hiệu lây nhiễm trùng không, nếu như tất cả thì ghi rõ lốt hiệu

- Có đặt sonde tiểu hay là không, trường hợp tất cả thì sonde đái thường xuyên xuất xắc tiếp tục, sonde đái sinh hoạt ngày trang bị bao nhiêu.

Xem thêm: T Mobile Là Gì - Tất Tần Tật Những Điều Cần Biết Về T Mobile

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thsinh sống, khối lượng, chiều cao

2. Các phòng ban khác:

(viết theo thứ từ bỏ ưu tiên. Nhận định theo cấu tạo có ( hỏi bệnh-đi khám quan sát – sờ - gõ – nghe). Ghi đầy đủ triệu hội chứng cơ năng trước, kế tiếp new ghi đầy đủ triệu xác thực thể (triệu bệnh cơ năng là phần nhiều triệu bệnh người bị bệnh trường đoản cú cảm giác được về dịch của chính mình và nhắc lại xuất xắc phần nhiều triệu triệu chứng bản thân nhận thấy được. Con triệu chứng thực thể là phần đông triệu chứng mình đi khám )

2.1. Hệ sinch dục

- Hai vú bằng phẳng không? rứa vú như thế nào? màu sắc quầng vú? đã ngày tiết sữa chưa? bao gồm u không? - Sản dịch màu? mùi hương ? nắm khoảng tầm từng nào băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối rắn vững chắc không? ấn nhức không? - Bề cao tử cung:….. - Có vệt may tầng sinc môn không? nếu như gồm thì tình trạng dấu may như vậy nào?

2.2. Hệ huyết niệu

- Đi tiểu thông thường tốt gồm đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tiểu thì sonde ở ngày vật dụng mấy

- Có đái nhức, tiểu buốt, tiểu rát xuất xắc không

- Số ít nước tè là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so với ít nước vào bình thường)

- Màu sắc (vào , quà tuyệt đỏ), tính chất nước tiểu ( đục tốt không)

- Có cầu bang quang đãng không

- Có tín hiệu chạm thắt sống lưng ko , trường hợp tất cả thì ghi (+), giả dụ không có ghi (-)

- Có tín hiệu bập bềnh thận không, ví như có thì ghi (+), trường hợp không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, hầu hết không, nkhô giòn giỏi chậm trễ, dễ bắt không

- Nhịp tim: rõ không, những ko, nkhô giòn giỏi chậm rãi, dễ nghe không

- Có nghe giờ tyên ổn bệnh lý không

- Nhịp tlặng trùng với mạch con quay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho không (giả dụ gồm thì ho khan tuyệt ho tất cả đờm)

- Màu sắc đẹp của đờm ( vào, hay rubi hay tất cả lẫn red color của máu), đặc điểm của đờm (quánh giỏi lỏng). Nếu không có gì không bình thường thì ko nên viết)

- Sổ mũi không (nếu có thì phân tích dịch mũi màu sắc gì, đặc thù gì. Nếu không có gì không bình thường thì không yêu cầu viết)

- Nuốt khó giỏi bình thường, tất cả rát họng hay không(nếu như không có gì bất thường thì không yêu cầu viết)

- Nhịp thsinh hoạt có hầu như hay là không, nhanh giỏi chậm

- Lồng ngực bằng phẳng giỏi không

- Gõ đục hay trong (nếu như không tồn tại gì không bình thường thì không bắt buộc viết)

- Hai phổi gồm nghe giờ đồng hồ ran hay không, trường hợp bao gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống gồm ngon miệng ko, không nên ăn xuất xắc nhiều, bữa tiệc khoảng chừng từng nào đĩa cơm, ngày ăn từng nào bữa, bao gồm uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- Có ói ko, ợ khá hay ợ chua không

- Đi cầu bình thường ko, phân đóng khuôn giỏi lỏng, color gì

- Bụng ấn mượt tuyệt căng cứng

- Gan, lách có sờ thấy giỏi không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, gồm ngủ vào buổi ngày không

- Cđợi phương diện, đau đầu hay không

- Có dấu hiệu thần khiếp khu trú hay không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (giả dụ không có gì bất thường thì ghi “ không vạc hiện tại thấy tín hiệu dịch lý”)

- Có giới hạn chuyển vận hay là không ( nếu như không có thì ko bắt buộc ghi)

- Có teo cơ cứng khớp hay không( nếu không có thì ko đề xuất ghi)

- Có đau và nhức cơ giỏi không( nếu như không tồn tại thì không buộc phải ghi)

- Có gãy xương tuyệt không( nếu không có thì không buộc phải ghi)

- Có cô đơn khớp đưa ra xuất xắc không( nếu như không có thì không yêu cầu ghi)

2.8. Cơ quan liêu khác: (là những cơ quan ko ở trong các phòng ban trên, ví như ko có bệnh lý gì thì viết “không vạc hiện dấu hiệu bệnh dịch lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời hạn làm cho phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu và một xét nghiệm mà có rất nhiều phiếu kết quả của đa số thời điểm không giống nhau, thì lựa chọn phiếu kết quả tất cả tháng ngày sớm nhất so với ngày làm bệnh tật.

- Ghi lại những hiệu quả cân nặng lâm sàng phi lý. Ngoại trừ, một vài tác dụng ko bất thường mà lại vẫn bắt buộc ghi tùy từng đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái dỡ con đường cần phải tất cả thông số glucose máu, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số bất thường nên lưu lại mũi thương hiệu ký hiệu là chỉ số đó là tăng xuất xắc giảm so với thông thường.

 (Xét nghiệm tiết học tập, Xét nghiệm sinc hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình đi khám lâm sàng cùng cận lâm sàng tnhị prúc chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinch lúc:...giờ…, ngày…. theo cách làm sinh….. Sau đó sản phụ được gửi xuống khoa …….. nhằm quan sát và theo dõi cùng điều trị. Hiện tại tín đồ căn bệnh bao hàm nhu cầu chăm sóc sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau dấu mổ

- Ngủ không được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán thù ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định hầu hết dấu hiệu bất thường dựa vào phần khám hiện nay tạiChẩn đân oán điều dưỡng

Cấu trúc: vấn đề + liên quan cho + nhân tố liên quan( ngulặng nhân).

VD: Đau cơ eo dưới tương quan mang đến teo thắt tử cung

Chú ý: thường thì phần y lệnh dung dịch sẽ không được đưa thành một chẩn đân oán chăm sóc, các thuốc được tiến hành sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng vấn đề quan tâm.

3. Lập kế hoạch chuyên sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán thù nhằm lập chiến lược âu yếm không giống nhau, lập planer chăm sóc dựa nhằm giải quyết và xử lý nguyên nhân gây nên những yêu cầu chăm sóc

4. Thực hiện planer chuyên sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện tại y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, đường sử dụng, thời hạn cần sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Tìm Hiểu Battery Là Gì - Nghĩa Của Từ Battery Cell Trong Tiếng Việt

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh âu yếm cấp cho mấy, y lệnh cố gắng băng cọ vết thương thơm bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thnghỉ ngơi oxy, hút ít đờm dãi, …( gồm y lệnh như thế nào ghi y lệnh đó, k bao gồm thì không ghi)

+ Thực hiện tại khá đầy đủ những xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học tập, sinc hóa…( gồm xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).