Bệnh Án Nội Khoa Tim Mạch

 - 

Để thống tuyệt nhất biểu mẫu mã hồ sơ bệnh lý nội khoa theo chuẩn Bộ Y tế, Y sĩ, điều dưỡng có thể tham khảo bệnh lý nội khoa tim mạch mẫu mã dưới đây.

Bạn đang xem: Bệnh án nội khoa tim mạch

Bạn đã xem: Mẫu bệnh lý nội khoa tim mạch


*

Bệnh án nội khoa tim mạch mẫu

Bệnh án nội y khoa tim mạch mẫu

Tim mạch là bệnh nội khoa thường chạm chán có nhiều biến chứng nguy hiểm, đòi hỏi công tác thăm khám với chẩn đoán bệnh thiết yếu xác, kịp thời. Để tạo ra bệnh án nội y khoa tim mạch theo chuẩn Bộ Y tế, lương y điều dưỡng hoàn toàn có thể tham khảo bảng mẫu mã dưới đây:


*

*

*

*

Bệnh án khoa nội tim mạch đưa ra tiết

Dưới đây là bệnh án nội y khoa tim mạch mẫu theo chuẩn mẫu bệnh lý nội khoa cụ thể của bộ Y tế bạn có thể tham khảo:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Tim mạch 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Vì sao vào viện: Đau ngực T và nặng nề thở.

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện một tuần vào buổi trưa khi đã ngồi rửa chén bát thì bệnh nhân cảm thấy nhức ngực T, nghẹt thở và cố nhiên lói xương sườn p. Cùng lúc.Cơn đau kéo dãn khoảng 30 phút,đau như siết chặt bên trong. Bệnh nhân cảm thấy khó thở thì thở ra, khi lên cơn đau người mắc bệnh ngồi suy nghĩ thì cả 3 triệu bệnh trên đều sút nhưng không hết hẳn. Khoảng chừng chiều cùng trong ngày thì người bị bệnh bị lói ra sau lưng. Lúc ấy bệnh nhân có đi chích thuốc ở bác sĩ tứ thì được cho uống thuốc (không rõ loại) thì người bị bệnh cảm thấy không còn hẳn. Tuy thế khi nằm nghĩ đầu phải chăng thì người bị bệnh lại cảm thấy không thở được nên bệnh nhân phải nằm đầu cao.

Tại đây người mắc bệnh được đến uống thuốc cùng được mang lại đo điện tim, khôn xiết âm tim, chụp xoang tim phổi thẳng thì được h là rối loạn nhịp tim buộc phải bệnh nhân được chỉ lên khám đa khoa Đa Khoa Trung Ương phải Thơ.

* tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.Thể trạng trunh bình, sốt nhẹ.Nhịp tim nhanh.Mệt, thở nhanh.Ban đỏ ngơi nghỉ mặt.

* Diễn tiến bệnh phòng :

Ban đỏ ở khía cạnh (hình cánh bướm)Sốt nhẹTim nhanh, thở nhanh.Ho khan

* Tình trạng hiện tại :

Bệnh tĩnh, xúc tiếp tốt.Bệnh nhân không nhức ngực.Không khó khăn thở.

3. Tiểu sử từ trước :

a, bạn dạng thân :

Chưa tất cả đau ngực như lần này trước đây.Cách trên đây 3 năm người mắc bệnh bị lupus ban đỏ được chữa bệnh tại khám đa khoa Da Liễu đề nghị Thơ.Cách đây 2 năm bệnh nhân bị suy thận được điều trị tại cơ sở y tế Chợ Rẫy tp Hồ Chí Minh.Bệnh nhân gồm thai 3 lần nhưng mà mất đứa thứ hai ngay sau thời điểm sinh do dịch nhân hiện giờ đang bị lupus ban đỏ. Với lần sở hữu thai trang bị 3 thì người mắc bệnh sốt vị nhiễm trùng tiểu được chữa bệnh tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương phải Thơ cách đó một năm.Bệnh nhân có thói quen thuộc tiểu tối 2-3 lần.Bệnh nhân bị mất kinh từ thời điểm cách đó khoảng 3 tháng.

b, mái ấm gia đình :

Ông nội bị cao huyết áp lúc 77 tuổi và đang được điều trị liên tục.

4.1. Khám tổng quát :

Tổng trạng :trung bình

Bệnh tĩnh, xúc tiếp tốt.

DHST :

Mạch 80 lần / phútHuyết áp : 120/80 mmHgNhịp thở : 26 lần / phútNhiệt độ : 37,50C Da niêm hồng, tóc thưa dễ dàng rụng.Ban đỏ ở phương diện (hình cánh bướm)Tuyến gần kề không toHạch ngoại vi sờ không chạmTĩnh mạch cổ không nổi.

4.2. Xét nghiệm tim :

Mõm tim ngơi nghỉ liên sườn V Trái đường nách trước .Không bao gồm ổ đập bất thường.Tim cấp tốc đều, Tần số 102 lần / phút T1,T2 rõ.Không bao gồm âm thổi.

Xem thêm: Cách Làm Bệnh Án Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình Bỏng, Bệnh Án Hậu Phẫu Gãy Xương Hở

4.3. Xét nghiệm phổi :

Lồng ngực cân đối đều nhị bên, di động theo nhịp thở.Rung thanh 2 bên dưới.Phổi gõ đục phường 2/3 bên dưới phổi.Rì rào phế nang giảm 2/3 dưới phổi P

4.3. đi khám bụng:

4.5. Thăm khám tiết niệu – sinh dục:

Chạm thận (-).Bập bềnh thận (-).

4.6. Thăm khám thần kinh:

Bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt.Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

4.7. Khám cơ – xương – khớp: chưa ghi nhấn bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân con gái 26 tuổi, vào viện vì chưng đau ngực T và cạnh tranh thở, qua khám lâm sàng, hỏi bệnh dịch sử cùng tiền sử ghi nhận:

Bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt.Ban đỏ ở phương diện hình cánh bướm.Sốt nhẹ.Tim nhanh, đều, ts 100 lần/phút, T1, T2 rõ.Thở nhanh, nông.Rung thanh 2 bên giảm.Phổi gõ đục làm việc 2/3 dưới phổi P.Rì rào truất phế nang sút ở 2/3 bên dưới phổi P.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim độ III (NYHA) vì lupus ban đỏ tất cả kèm tràn dịch màng phổi.

7. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm cơ timViêm màng ngoài timThiếu tiết cơ tim

8. Biện luận chẩn đoán:

– Em nghĩ nhiều đén suy tim độ III (NYHA) bởi vì BN có các triệu chứng: nhịp tim nhanh, khó thở khi ở đầu thấp, gan to, mỏm tim lệch sang T 2cm. Để nắm rõ chẩn đoán em ý kiến đề nghị CLS: cực kỳ âm tim.

– Em nghĩ đến tràn dịch màng phổi vì BN khó thở và bao gồm hội bệnh 3 giảm ở phổi. đề xuất em đề xuất chụp Xquang tim phổi thẳng.

– Chẩn đoán khác nhau viêm cơ tim vì chưng BN tất cả sốt, tim nhanh, cạnh tranh thở, đau ngực T, gan to. Nhưng trên BN này còn có T1, T2 đều, rõ và không tồn tại T3. Bên trên lâm sàng em không tồn tại đủ cửa hàng để sa thải viêm cơ tim. Nên ý kiến đề nghị đo ECG cùng định lượng men tim.

Xem thêm: Cách Ngừa Bệnh Thủy Đậu - Quy Trình Khám Chữa Bệnh

– Chẩn đoán rành mạch thiếu ngày tiết cơ tim bởi BN tất cả đau ngực kéo dãn dài 30 phút. Nhưng mà em ko nghĩ nhiều tới thiếu huyết cơ tim vì BN nữ, trẻ con tuổi, không tồn tại tiền sử thân phụ hay đái toá đường. Để nắm rõ hơn em đề xuất đo ECG.

Cận lâm sàng đề nghị:

CTM, SHM, TPTNTECGSiêu âm timXquang tim phổi thẳngĐịnh lượng men tim.CRP (đánh giá tình trạng viêm)

Trên đó là bệnh án nội y khoa tim mạch mẫu giúp bác bỏ sĩ xây đắp phác đồ chữa bệnh phù hợp. Chúc chúng ta thành công!