BỆNH ÁN NHI KHOA TIÊU CHẢY

 - 

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (104.93 KB, 19 trang )




Bạn đang xem: Bệnh án nhi khoa tiêu chảy

+Xử trí tại bệnh phòng:BiofloraGrazincure+ Tóm tắt diễn biến tại bệnh phòng.Ngày 25-27/8:- Trẻ tỉnh, linh hoạt-da môi nhạt, dấu mất nước (-)- đại tiện vàng lỏng 5 lần/ ngàyNgày 27/8:- đại tiện vàng lỏng 5 lần/ ngày- nôn 3 lần/ ngày, ra sữa và cháo, lượng nhiều, không liên quan bữa ănNgày 28/8Đại tiện vàng lỏng 6 lần/ ngày.Sốt 39 độ ( hạ sốt với Cenpadol )III. TIỀN SỬa)Bản thân:-Trẻ sinh đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3,1kg.-Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau đó ăn dặm với bột tháng thứ 6.-Từ lúc 5 tháng, trẻ tăng cân chậm-Tiêm đầy đủ các vaxin theo chương trình tiêm chủng mở rộng-Chưa phát hiện dị ứng với các loại thuốc, thức ăn.-1,5 tháng nay, trẻ thường xuyên táo bón, cứ 3 ngày không đi cầu phải bơm thuốc-Chế độ dinh dưỡng hiện tại: bú sữa mẹ, sữa công thức, ăn bột, cháo ngày 3 bữa.b) Gia
đình-Mẹ không mắc bệnh phụ khoa như mụn herpes sinh dục, giang mai, không mắc viêm gan B,…-Trong thai kỳ mẹ không bị sốt hay đau ốmIV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI1/Toàn thân:-Trẻ tỉnh, linh hoạt.- Da niêm mạc hồng nhạt- Nhiệt 370C- Không phù, không xuất huyết dưới da.- Mắt không trũng, nếp véo da bụng mất nhanh- Cân nặng: 7kg- Chiều cao: 75 cm2/Cơ quan:a)Tiêu hóa-Trẻ bú mẹ được, uống nước được, hết nôn.-Ăn kém, ½ chén cháo mỗi bữa.-Đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ngày, màu vàng, lẫn nhầy, không máu-Hậu môn không có vết nứt, lỗ dò hay trĩ-bụng mềm, Gan, lách không lớnb)Tim mạch:Tim đều rõChưa nghe âm bệnh líc)Hô hấp:Không ho, không khó thở
Rì rào phế nang rõTần số thở 30l/phútd)Tiết niệu – Sinh dục:Tiểu thường, nước tiểu vàng tronge)Thần kinh:Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trúf)Cơ quan khác:Không phát hiện bệnh lý.V. CẬN LÂM SÀNG1. HUYẾT HỌCTên xét nghiêmKết quảTrị số bình thườngĐơn vịWBC7.934 - 10K/uLNEU%
1. Hội chứng tiêu chảy :- Đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ ngày.- Phân nhiều nước, vàng, lẫn nhầy ,không máu.2. Dấu chứng không mất nước:- Trẻ tỉnh, linh hoạt.- Mắt không trũng,- bú được, uống nước được.- Nếp véo da bụng mất nhanh3. Các dấu chứng thiếu máu:- Da niêm mạc nhạt- Lòng bàn tay nhạt- HGB: 9.2 g/dl- MCV: 69,1 fl- MCH : 23,1 pg4. Dấu chứng suy dinh dưỡng: trẻ gái, 13 tháng, nặng 7kg, chiều cao 75 cm, không phù:-4SDCC/tuổi > -2SD-3SD• Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước/ Suy dinh dưỡng độ 1 không gầy mòn khôngcòi cọc/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ.2. Biện luận:Dấu chứng tiêu chảy cấp trên bệnh nhận này đã rõ với đại tiện phân lỏng, 5-6 lần/ngày, phân vàng, lẫnnhầy , không có máu. Thời gian từ lúc bắt đầu tiêu chảy là 3 ngày.Trẻ tỉnh, linh hoạt, mắt không trũng, nếp véo da bụng mất nhanh. Như vậy dựa theo phân loại IMCI
nên chúng em đánh giá bệnh nhân này không có mất nước.Về nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ: Lâm sàng thấy trẻ không có vẻ mặt nhiễm trùng, CLS có bạchcầu nằm trong giới hạn bình thường, CRP tăng nhẹ ,bệnh khởi phát với nôn mửa rồi đi cầu phân lỏngnhiều lần, phân vàng, lẫn nhầy,có sốt 39 độ (28/8), nên em hướng đến nguyên nhân do virus thường gặptrên trẻ: Rotavirus, AdenovirusTuy nhiên dịch tễ tiêu chảy do Rotavirus thường gặp nhất ở Việt Nam, nhất là trẻ dưới 2 tuổi,nên em đề nghị làm xét nghiệm phân Rotavirus để xác định nguyên nhân tiêu chảy cấp ở bệnhnhân này là do Rotavirus hay không. Tuy nhiên soi phân có bạch cầu 2+ nên em chưa loại trừnguyên nhân do vi khuẩn, em đề nghị cấy phân lại để xác định.Theo đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ của chuẩn tăng trưởng WHO 2007, em chẩnđoán bệnh nhân là suy dinh dưỡng độ 1 không gầy mòn không còi cọc. Đồng thời bệnh nhân cònthiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, em nghĩ nhiều đến do thiếu sắt mà nguyên nhân chính là từchế độ dinh dưỡng.3. Chẩn đoán cuối cùng:Bệnh chính : Tiêu chảy cấp không mất nước nghi do RotavirusBệnh kèm :Suy dinh dưỡng độ 1 không gầy mòn không còi cọc/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầunhỏ mức độ nhẹ.V. ĐIỀU TRỊ1.Nguyên tắc điều trị:-
Đề phòng nguy cơ mất nước-Chế độ dinh dưỡng2. Điều trị cụ thể: theo phác đồ A-Oresol 1 gói/ngày, cho uống thêm các loại nước như: nứơc canh, nước cháo, hoa quả,….-Bổ sung kẽm 10ml/ngày-Tiếp tục cho ăn: chia thành các bữa nhỏ, hạn chế các thức ăn đặcVI. TIÊN LƯỢNG• 1. GẦN: dè dặt• Hiện tại ngày thứ 7 của bệnh, trẻ vẫn còn đi chảy 6 lần/ ngày nên nguy cơ mất nước khá cao• Trẻ suy dinh dưỡng độ 1 nên tăng nguy cơ tiêu chảy kéo dài.• 2. XA: dè dặt• Chế độ ăn chưa hợp lý làm tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng càng nặng.
*
Báo cáo nghiên cứu khoa học " ĐÁNH GIÁ DỊCH TỄ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN VÀO KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ " pot 19 964 0
*
Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương huế 24 7 46


Xem thêm: Cấu Trúc Cách Dùng Phân Biệt In Case Là Gì, Cấu Trúc In Case Và Cách Dùng Chi Tiết Nhất

*
Đánh giá kiến thức, thực hành tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương huế 32 3 23
*
Nghiên cứu tình hình hút thuốc lá thụ động ở trẻ em nhập viện vì hen và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế 54 1 11
*
tìm hiểu công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ trĩ bằng phương pháp longo tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương huế 32 2 6
*
tìm hiểu kiến thức và thái độ xử trí chăm sóc của bà mẹ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ 5 tuổi tại khoa nhi hô hấp bệnh viện trung ương huế 32 2 18
*
tìm hiểu kiến thức về bệnh trĩ của bệnh nhân tại khoa ngoại tiêu hoá – bệnh viện trung ương huế 28 506 0
*
tìm hiểu tình hình chăm sóc trước khi sinh của các sản phụ đến sinh tại khoa sản bệnh viện trung ương huế 30 668 2
*
Nghiên cứu tỷ lệ và bệnh nguyên của thở rít ở các bệnh nhi bị viêm đường hô hấp dưới vào điều trị tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế 53 615 1


Xem thêm: Gom Player Là Gì - Hướng Dẫn Sử Dụng Gom Player

*
tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm thanh quản cấp ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế 37 1 3