BỆNH ÁN NGOẠI KHOA SỎI THẬN

 - 

Cách nhập viện 1 tuần , BN đột ngột cảm thấy đau quặn ( mỗi cơn khoảng 30′ ) trên nền âm ĩ ở vùng hông lưng (T), không lan,không tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, bệnh nhân đi tiểu bình thường nhưng đi tiêu không được.Cơn đau không giảm nên BN nhập bệnh viện Cần Giờ rồi từ bệnh viện Cần Giờ chuyển lên bệnh viện 115.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa sỏi thận

Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 140/90mmHg

Da niêm hồng.

Khám : Ấn đau hông lưng ( T ) và hố chậu ( T) ,bụng không đề kháng

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

BN được thụt tháo và đã đi tiêu bình thường,vẫn còn đau hông lưng ( T )

Lược qua cơ quan:

Mắt: nhìn rõ

Tai: không ù tai, không đau.

Họng, miệng :không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng.

Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi.

Tuần hoàn: không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.Hô hấp: không có khó thở.Tiêu hóa: không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình thường.Tiết niệu: nước tiểu trong có màu vàng nhạtThần kinh: không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận độngCơ xương khớp: không sưng đau khớp, cứng khớp,….

 Tiền căn:-Tiền căn nội khoa: Thường xuyên bị táo bón, đã mãn kinh, không THÁ, không tiểu đường

-Tiền căn ngoại khoa : không có ghi nhận can thiệp ngoại khoa.

Xem thêm: Alkalinity Là Gì ? Nguồn Gốc, Đặc Điểm & Lợi Ích Đối Với Sức Khỏe

Thăm khám lâm sàng ( 8h sáng, 17/11 )

Tổng trạng :

Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37

Nhịp thở: 18 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

BN tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng,không phù , không dấu xuất huyết

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

Đầu: không có vết trầy xướt.

Mắt: niêm mạc mắt hồng hào, mí mắt không phù, sụp.

Tai: không chảy dịch

Mũi:không phập phồng cánh mũi, sống mũi thẳng

Miệng: môi không xanh tím, nướu không sưng, không chảy máu chân răng, niêm mạc má không loét, lưỡi không đóng bợn, không mất gai, họng không sưng .

Không có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên

Cổ:

Không có tĩnh mạch cổ nổi.Tuyến nước bọt không sưng.Khí quản nằm chính giữa, không lệch.

Khám ngực :

Lồng ngực cân xứng hai bên, không giãn khoang liên sườn, không có co kéo cơ hô hấp phụ khi thở, không có tuần hoàn bàng hệ, ko có phù áo khoác, không có ổ đập bất thường, ko có dấu sao mạch nhỏ.Rung thanh đều hai bên, không có rung miu, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 bờ trái xương ức, diện đập mỏm tim bình thường, dấu Harzer âm tính.Phổi gõ trong, bờ trên của gan ở khoang liên sườn 6 bờ phải xương ức.Tiếng khí phế quản rõ, to, tiếng rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, ko có tiếng rales, ko có các tiếng thổi ống thổi hang, T1, T2 nghe rõ, không có âm thổi, tim đập đều, ko có dấu hiệu chèn ép thực quản.

Xem thêm: References Là Gì - Thông Tin Liên Quan References Không Thể Bỏ Qua!

Khám bụng

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,không cầu bàng quang

Nhu động ruột : 8 lần / phút

Bụng mềm, ấn đau hông lưng ( T ), không ấn đau các điểm niệu quản trên,giữa.Gan,lách không sờ chạm

Chạm thận ( + ) , bập bềnh thận ( + ) , Rung thận ( -)

Khám các hệ cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề:

BN nữ,nhập viện vì đau hông lưng trái, có triệu chứng cơ năng của cơn đau quặn thận :

– Đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ ở vùng hông lưng trái,không tư thế giảm đau

– Buồn nôn

Triệu chứng thực thể :Ấn đau hông lưng ( T), chạm thận (+),bập bềnh thận (+).

Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi thận ( T)

Chẩn đoán phân biệt : U thận, thận ứ mủ

Biện luận chẩn đoán : BN nhập viện vì có triệu chứng của cơn đau quặn thận ( đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ vùng hông lưng trái, không tư thế giảm đau, có kèm buồn nôn ),kèm theo lúc khám thấy ấn đau hông lưng ( T), chạm thận ( +),bập bềnh thận (+) nên nghĩ tới tình trạng thận (T) to , nhưng đây là bệnh diễn tiến cấp tính , BN cũng không có chán ăn sụt cân và mệt mỏi nên không nghĩ nhiều đến to do khối u. BN cũng không có sốt,không có tiểu rát buốt, không thấy có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiểu nên không nghĩ thận (T) to do thận ứ mủ,nghĩ nhiều đến thận (T) to do ứ nước và sỏi là nguyên nhân.BN đi tiểu bình thường và không ấn đau các điểm niệu quản trên và giữa nên nghĩ có thể sỏi là sỏi thận

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng: 

Công thức máu

Siêu âm bụng

Tổng phân tích nước tiểu

KUB,UIV

Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu

Hgb : 10.7 g/dL , Hct : 32.4 %

Tổng phân tích nước tiểu : không phát hiện bất thường

Siêu âm bụng màu:

Thận trái có sỏi kết cụm d # 20mm, ứ nước độ 2


*

KUB không phát hiện bất thường nên bác sĩ chỉ định chụp thêm CT

*

Biện luận

Tổng phân tích nước tiểu bình thường nên đã loại trừ bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiểu

Kết quả CT đã chỉ rõ thận trái bệnh nhân có tình trạng ứ nước, không thấy có hiện diện khối u