Bệnh Án Ngoại Khoa Chấn Thương

 - 

Lý do nhập viện: Đau ngực

Bệnh sử: Ngày 9/11, lúc 17h BN bị tai nạn giao thông, ngã với tư thế ngã là ban đầu va mắt T vào cùi chỏ người lái xe phía trước, sau đó ngã nằm sấp, đập ngực và mặt xuống đường nhựa trơn láng. BN sau va đập cảm thấy đau ngực phải, đau khu trú ở khoảng gian sườn số 8 và 9, đau nhói, mức độ nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, không chảy máu, không ói khạc ra máu. Kèm theo đó BN thấy khó thở 2 thì, không tư thế giảm khó thở. Ngoài ra BN thấy đau ở má T âm ỉ kèm theo trày xước, chảy máu ở chỗ trày xước. BN ngay lập tức được đưa đến khoa cấp cứu BV 115 rồi chuyển khoa LNMM.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa chấn thương

Tiền căn:

Tiền căn bản thân :

+Nội khoa: chưa từng điều trị nội khoa.

+ Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây. Bị mù mắt P do chấn thương trong chiến tranh.

+ Thói quen:

Hút thuốc lá 20 gói.nămKhông uống rượu bia.Không dị ứng thuốc

Tiền căn gia đình : Chưa ghi nhận bất thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

Tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm nhợt, không tím. Tay chân còn ấm.Nhịp tim: 85l/pHA 100/70 mmHgNhiệt độ 37,5¬oCNhịp thở 19l/pBN khó thở, đa chấn thương

Diễn tiến bệnh :

Tổng trạng : Bn tình, tiếp xúc tốt. Da niêm nhợt, không tím, có nhiều vết bầm tím trên ngực và bụng, cơ thể ấm.

Sinh hiệu : Mạch: 84 lần/phút. Nhịp thở: 19 lần/p. Huyết áp: 100/70mmHg. Nhiệt độ: 37oC.

Khám đầu mặt cổ :

+ Đầu: cân đối, lành lặn, không điểm đau khu trú, không vết thương chảy máu hay bần tím.

+ Mặt:

gò má T trày xước nhẹ, không còn chảy máu, hơi bầm tím, khi sờ chạm thấy đau nhói, không có tiếng lạo xạo, không gồ ghề.Mắt P bị hư, không nhìn thấy.Mắt T: bầm tím quanh mắt, không có vết thương hở, không chảy máu trong kết mạc, không điểm đau khu trú, thị lực tốt, không nhìn đôi hay nhìn mờ.Gãy 2 răng cửa hàm trên, môi trên bị trầy xát nhẹ nhưng không còn chảy máu.Gò má P, môi dưới, răng hàm dưới, tai, mũi, họng: không ghi nhận bất thường.

+ Cổ: có nhiều vết bầm tím, sờ không đau, không có tiếng lép bép ở da cổ.

Khám ngực :

Ngực cân đối, nhiều vết bầm tím rải rác quanh ngực, nhất là ngực P, di động đều theo nhịp thở, không đảo nghịch hô hấp.Sờ thấy có 1 điểm đau nhói, lần lượt ở mỗi vị trí xsườn 7,8,9 bên P cách đường trung đòn P khoảng 4cm. Không có tiếng lạo xạo.Có tiếng lép bép dưới da khắp ngực P, ngực T tiếng lép bép nhỏ hơn. Rung thanh phổi P tăng, phổi T bth.Gõ: gõ vang đều khắp bên ngực P, ngực T gõ trong.Nghe: âm phế bào rõ, lớn bên ngực P, bên T nhỏ hơn. không có rale.
*

Khám bụng

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở. Bụng nhìu vết xây xát ngoài daBụng mềm,không chướng, không điểm đau khu trú, không đề kháng thành bụng.Gõ trong khắp bụng Nhu động ruột 5l/p
*

Tứ chi: tay chân cân đối đều 2bên, không bầm tím, không chảy máu, không có vết thương hở, không giới hạn vận động, không điểm đau khu trú.

Khám các hệ cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường

 Đặt vấn đề: BN Nam 57 tuổi, nhập viện vì đau ngực sau tai nạn giao thông, có các vấn đề sau:

Đau ngực kèm khó thở.Gò má T trày xước nhẹ, không còn chảy máu, hơi bầm tím, khi sờ chạm thấy đau nhói, không có tiếng lạo xạo, không gồ ghề.Mắt T: bầm tím quanh mắt, không có vết thương hở, không chảy máu trong kết mạc, không điểm đau khu trú, thị lực tốt, không nhìn đôi hay nhìn mờ.Sờ thấy có 1 điểm đau nhói, lần lượt ở mỗi vị trí xsườn 7,8,9 bên P cách đường trung đòn P khoảng 4cm.Có tiếng lép bép dưới da khắp ngực P.3tăng phổi P: gõ vang, âm phế bào tăng, rung thanh tăng.

Chẩn đoán sơ bộ : Tràn khí dưới da, đa chấn thương ( gãy xsườn P số 7,8,9 và chấn thương gò má T nghi gãy xương gò má)

Chẩn đoán phân biệt :

Tràn khí màng phổi/ đa chấn thương ( gãy xsườn P số 7,8,9 và chấn thương gò má T nghi gãy xương gò má)/ suy hô hấp.Tràn máu màng phổi/ ( ( gãy xsườn P số 7,8,9 và chấn thương gò má T nghi gãy xương gò má)/ suy hô hấp.

Xem thêm: Liệu Bạn Có Biết Bất Động Sản Bằng Tiếng Anh, Bất Động Sản

Biện luận lâm sàng: Tiếp cận một Bn đau ngực sau tai nạn giao thông, ta không chỉ quan tâm BN đang gặp phải tình trạng chấn thương như thế nào mà còn phải chẩn đoán mức độ.

BN chưa từng có cơn đau ngực tương tự trước đây, bây h có cơn đau ngực ngay sau tai nạn giao thông, vậy có thể nghĩ theo hướng đau ngực này sinh ra từ tổn thương do va đập mặt đường do tai nạn giao thông. Bn đau ngực có điểm đau khu trú chỉ ra được vị trí chính xác ở xs 7.8.9 bên P cách đường trung đòn P khoảng 4cm gợi ý rất rõ ràng đến một chấn thương gãy xương sườn. vấn đề không chỉ là chẩn đoán gãy xương sườn mà còn phải chẩn đoán xem đó là nứt gãy xsườn hay đã là mảnh sườn di động, thì ở đây BN không có tình trạng đảo nghịch hô hấp trong mảnh sườn di động, và khi thăm khám bước SỜ ta thấy bn chỉ đau 1 điểm tương ứng với từng sxườn gãy chứ không phải 2điểm. tuy nhiên, để củng cố chẩn đoán có lợi cho điều trị, ta đề nghị CLS là Xquang ngực.

Thăm khám thấy bn có tiếng lép bép phổi P cũng gợi ý rõ ràng tới tình trạng tràn khí dưới da và bên P nhiều hơn bên T. Nếu BN đã có tình trạng tràn khí dưới da, ta phải nghĩ tới tình trạng BN đã bị tổn thương tới nhu mô phổi và khì tràn từ trong nhu mô ra da. Ở bn này có một tình trạng 3 tăng ở phổi P, là một gợi ý tới tràn khí màng phổi, CLS Xquang ngực sẽ giúp chẩn đoán được chính xác hơn.

BN có tình trạng khó thở đi kèm với đau ngực và cơn khó thở này cũng mới xuất phát từ sau khi chấn thương nên ta cũng nghĩ đến hướng khó thở có nguyên nhân chấn thương, mà gần gũi nhất với một chấn thương ngực đó là biến chứng suy hô hấp. Các chẩn đoán nên đi theo hướng chẩn đoán các biến chứng kèm theo khi chấn thương chứ không đơn giản là chẩn đoán chấn thương như thế nào vì những biến chứng cũng rất ảnh hưởng tới tính mạng BN. Khó thở có thể là do BN đau ngực và không dám thở mạnh do sợ đau, hoặc có thể do máu, nhớt, dịch tiết từ phổi sinh ra do chấn thương đã là tắc nghẽn đường thông khí, hoặc do chấn thương tràn dịch gây chèn ép phổi gây khó thở. Tuy nhiên ở BN này, tổng trạng có vẻ ổn, mạch bình thường, huyết áp có hơi tụt nhẹ và niêm nhạt do mất máu lượng ít, nhiệt độ cơ thể bình thường 37oC nên có thể ít nghĩ là BN có tình trạng suy hô hấp.

BN trong những ngày thăm khám trước có tình trạng khạc ra máu, thăm khám tuy không có hội chứng tràn máu màng phổi ( 3giảm ) nhưng để chắc chắn mức độ tổn thương nhu mô phổi, màng phổi, ta cũng đề nghị CLS Xquang ngực để an tâm.

Vấn đề chấn thương ở gò má T: đề nghị chụp CTcsan đầu mặt cổ để đề phòng và bao quát hết các khả năng.

Ngoài ra để kiểm soát những rủi ro có chấn thương bụng kín ( mặc dù không có dấu hiệu chấn thương bụng kín trên lâm sàng như tình trạng sốc tuần hoàn hay các đề kháng thành bụng ) thì ta cũng nên đề nghị CLS xquang và siêu âm bụng để chắc chắn.

Đề nghị CLS: Xquang ngực, CTscan đầu mặt cổ, CTscan ngực, siêu âm bụng, công thức máu toàn phần.

Kết quả cận lâm sàng :

XQ ngực đứng :

Không có hình ảnh tràn máu, tràn dịchTràn khí dưới da mô mềm bên phỗi P và vai P
*

CT đầu mặt:

Xương gò má T vỡ, không có khối tụ huyết trong hay ngoài màng cứng,không có tổn thương não.Thân đốt sống T1 di lệch nhẹ.
*

Siêu âm tống quát: không có gì bất thường.

CT máu : không ghi nhận bất thường.

Xem thêm: Thế Nào Là Tình Nguyện Là Gì, Hoạt Động Sinh Viên Tình Nguyện

Biện luận chẩn đoán:

Các chẩn đoán hình ảnh đã ủng hộ những chẩn đoán sơ bộ, không có gì phản chẩn đoán. CLS cũng đã giúp nhìn rõ hơn mức độ chấn thương ( ví dụ như siêu âm ko thấy chấn thương bụng hay công thức máu không thấy tình trạng sốc tuần hoàn giảm Hct, Hgb). Hơn nữa, CLS còn chỉ ra những tổn thương mà khi thăm khám ta đã không tinh tế nhận ra được như thân đốt sống T1 di lệch nhẹ hay tràn khí dưới da ở vai P.

Chẩn đoán xác định : Tràn khí dưới da, đa chấn thương ( gãy xsườn P số 7,8,9 và chấn thương gò má T nghi gãy xương gò má)