Bệnh án k dạ dày

 - 

II. Lý do nhập viện: U dạ dày

III. Bệnh sử:– Cách NV 1 tháng, BN thấy đau nhói ở vùng thượng vị sau khi ăn khoảng 1 giờ, BN ợ hơi hoặc trung tiện được thì hết đau. BN tự uống thuốc đông y Gastra QK9 (thành phần vỏ cây mù u) thì hết đau. BN không nôn, không buồn nôn, không sốt, đi cầu 2-3 ngày/ lần, phân vàng mềm, tiểu bình thường. BN khai sụt 3kg (59 → 56 kg) trong vòng 1 tháng, thấy mệt mỏi, mất sức và đau thượng vị với tính chất như trên, cường độ tăng dần → NV Bệnh viện tỉnh Cà Mau, nội soi HP (-), Δ u dạ dày, θ 2 tuần (không rõ θ)– Cách NV 1 ngày, BN vẫn đau thượng vị, tính chất tương tự, thấy đau và mất sức không cải thiện, đến khám BV 115 Δ u dạ dày → NV– Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám: BN vẫn đau thượng vị, tính chất tương tự, ngưng thuốc đông y thì đau thượng vị tăng lên. BN tiêu phân đen, sệt, mùi lạ 2 lần (ngày 1 lần), lượng ít, sau khi đi tiêu BN chóng mặt. BN cũng chóng mặt khi thay đổi tư thế (đứng lên), không nôn, không sốt.

IV. Tiền căn:1. Bản thân:– Nội khoa: cách NV # 1 năm, BN đau thượng vị khi đói hoặc sau ăn # 1 giờ, sau khi ợ hơi, trung tiện, hoặc uống thuốc đông y Gastra QK9 (tự mua) thì hết đau– Ngoại khoa: BN chưa mổ trước đây– Thói quen:+ hay bỏ bữa, ăn không đúng giờ+ hút thuốc lá 20 gói.năm, uống rượu ngày 1 lít2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

VI. Tóm tắt bệnh ánBN nam, 70 tuổi, nhập viện vì u dạ dày– Triệu chứng cơ năng:+ Đau thượng vị sau khi ăn+ Đi cầu phân đen+ Choáng váng+ Mất sức+ Sụt cân+ Không nôn, không sốt

– Triệu chứng thực thể+ Đi cầu phân đen+ Niêm nhạt

VII. Đặt vấn đề– Đau thượng vị sau ăn– Đi cầu phân đen, niêm nhạt, choáng váng– Mất sức, sụt cân

VIII. Chẩn đoán lâm sàng: XHTH trên nghi do K dạ dàyIX. Chẩn đoán phân biệt:XHTH trên nghi do u dạ dàyXHTH trên nghi do loét dạ dày – tá tràng

X. Biện luận lâm sàng– BN đau thượng vị sau ăn, sau khi ợ hơi, trung tiện, hoặc uống thuốc đông y thì hết đau, hay bỏ bữa, ăn không đúng giờ → nghĩ nhiều đến các bệnh lý dạ dày – tá tràng.– BN có đi cầu phân đen, niêm nhạt, choáng váng, nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên.– Kết quả nội soi cũ cho thấy u hang vị → u này có thể gây xuất huyết rỉ rả, cân nhắc yếu tố BN già, uống rượu nhiều, thấy mệt mỏi, đột ngột mất sức và sụt cân nhẹ, nghĩ K hơn u lành tính– Ngoài ra, một ổ loét DD-TT cũng có biến chứng xuất huyết rỉ rả

XI. Đề nghị cận lâm sàng– Công thức máu, Siêu âm bụng, XQ bụng đứng, XQ tim phổi thẳng, ECG– Nội soi dạ dày – tá tràng

XII. Kết quả cận lâm sàng đã có– Nội soi dạ dày – tá tràng ống mềm có sinh thiết:Đáy và thân vị: có khối loét sùi nham nhở vùng thân vị thành sau, lan từ bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ (sinh thiết)Hang vị: viêm sung huyếtCLO test (-)




Bạn đang xem: Bệnh án k dạ dày

*

Nội soi dạ dày – tá tràng


*

Nội soi da dày – tá tràng




Xem thêm: Cách Trị Lỗ Chân Lông To Và Mụn Đầu Đen Tại Nhà Để Có Làn Da Mịn

– Siêu âm bụng: Chưa phát hiện bất thường– Công thức máu:WBC 7100, neu 48.3%RBC 3.64M,Hgb 7.4 g/dL, Hct 24,6%, MCV 67.7, MCH 20.3, MCHC 30.0 (tất cả đều giảm)– Xquang tim phổi thẳng: chưa phát hiện bất thường




Xem thêm: Kí Hiệu Bp Là Gì ? Ý Nghĩa Của Từ Bp Bp Là Gì, Nghĩa Của Từ Bp

*

Xquang tim phổi thẳng: chưa chi nhận bất thường


XIII. Chẩn đoán xác định: XHTH trên nghi do K dạ dày

XIV. Biện luận chẩn đoánBN có da niêm nhạt, choáng váng, CTM có các chỉ số của hồng cầu giảm cho thấy tình trạng thiếu máu mạn, đi cầu phân đen, mùi khắm → khẳng định XHTH trên.Kết quả nội soi DD-TT cho thấy khối khối loét sùi nham nhở vùng thân vị thành sau, lan từ bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ → u dạ dày, chưa có kết quả GPB → chưa loại trừ KSA bụng chưa phát hiện bất thường, nghĩ K dạ dày giai đoạn sớm, chưa xâm lấn, di căn.

XV. Hướng điều trị:Chờ kết quả GPBNếu khẳng định K thì tư vấn BN phẫu thuật cắt dạ dày, hóa trị