Bệnh án hậu phẫu sỏi ống mật chủ

 - 

TCTT lúc cấp cứu: 

– Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da vàng, kết mạc mắt vàng, mạch 82 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt 38độ C, thở 20 lần/phút.

Môi khô lưỡi dơ

– Khám ngực: lồng ngực cân đối, nghe được T1 T2 , không âm thổi. Rung thanh đều 2 bên, phổi trong

– Khám bụng: Bụng mềm, ấn đau nhẹ ở hạ sườn phải, đề kháng âm tính

Túi mật không sờ được, Murphy dương tính

– Khám hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng:

-Công thức máu:

WBC: 12,2k/uL

Neu: 11K/ul(90,1%)

Lym: 0.3( 2,5%)

RBC: 4,48 M/uL

Hgb: 13,6 g/dL

Hct: 40,7 %

PLT: 108 K/uL

MPV: 11,3 fL

-chức năng đông máu:

PT: 14,3 sec

INR: 1,12

-Sinh hóa:

Albumin: 4.2 g/dL

Na+: 136 mmol/L

K+ : 3,3mmol/L

Cl- : 101 mmol/L

AST: 48 U/L

ALT: 96 U/L

Glucose: 176 mg/dL

Bil TT : 1,69mg/ dL

TP : 3,06 mg/dL

CK_MB : 28,5 U/L

Hb A1c 3,1 %

MD : troponin I: 0,004 ng/ml

-Siêu âm

Túi mật có sỏi 20mm, thành không dày , kích thước 100*32mm

Đường mật trong gan không giãn =OMC


Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu sỏi ống mật chủ

*



Xem thêm: Khắc Phục Sự Cố Màn Hình Hoạt Động Không Bình Thường Trên Thiết Bị Android

Kết luận : sỏi túi mật, túi mật căng

CT: túi mật dày thành 3mm, có 2 sỏi d# 14mm

ống mật chủ dãn # 7mm, có 1 sỏi d# 5mm ở đoạn cuối ống


Xem thêm: Vfx Là Gì? Cách Để Là Visual Effects Là Gì ? Bạn Biết Gì Về Vfx?

*

Chẩn đoán trước mổ: sỏi túi mật

Diễn tiến cuộc mổ:

Phương pháp: mở ống mật chủ lấy sỏi + dẫn lưu kerk kèm cắt túi mật

Vào bụng đường song song bờsườn phải. vào bụng thấy mạc nối lớn và tá tràng dính vào túi mật và OMC => gỡ dính tá tràng thấy túi mật căng vách dày, kích thước nhỏ, có sỏi kẹt cổ túi mật và OMC đoạn cuối

Bộc lộ tam giác túi mật, cắt túi mật

Bộc lộ ống mật chủ, chọc hút dịch mật lẫn mủ, mở OMC lấy sỏi

Bơm rửa đường mật ra nhiều mủ

Đặt dẫn lưu Kehr

Rửa vùng HS phải và đặt dẫn lưu dưới gan

Đóng bụng 2 lớp

Chẩn đoán sau mổ : sỏi túi mật và ống mật chủ

Diễn tiến từ lúc hậu phẫu tới lúc khám: 

Ngày hậu phẫu đầu tiên: bệnh nhân đau vết mổ, chưa đi lại được, còn đặt thong tiểu, nước tiểu vàng trong, không đi tiêu xì hơi được

Bệnh nhân không có sốt, bớt vàng da

Vết mổ sạch, khô,không có rỉ dịch

ống kehr: chân ống sạch khô, không có rỉ dịch, lượng dịch mật ra vàng xanh khoảng 500ml / 12h

ống dẫn lưu dưới gan ra khoảng 15ml dịch đỏ sậm, chân ống sạch, khô, không có rỉ dịch

Ngày hậu phẫu thứ 2 + 3: bn còn đau vết mổ, chưa đi lại được, còn đặt thông tiểu, nước tiểu vàng trong, đã xì hơi được nhưng chưa đi tiêu, không sốt, chưa ăn uống được

Vết mổ sạch, khô,không có rỉ dịch

ống kehr: chân ống sạch khô, không có rỉ dịch, lượng dịch mật ra vàng xanh khoảng 500ml / 12h

ống dẫn lưu dưới gan ra ít dịch đỏ sậm, chân ống sạch, khô, không có rỉ dịch

Ngày hậu phẫu thứ 4: bệnh nhân dã có thể ngồi dậy được nhưng còn đau vết mổ, rút thong tiểu+ dẫn lưu dưới gan, chưa đi lại được. nước tiểu vàng trong, bệnh nhân không sốt

Vết mổ sạch không có rỉ dịch

Dẫn lưu kehr: chân ống cũng sạch khô, lượng dịch ra màu vàng xanh, nhiều khoảng 300ml/12 tiếng

Tiền căn:

-Bản thân: tang huyết áp 3 năm

-Gia đình: chưa ghi nhận

4. Thăm khám lâm sàng: Hậu phẫu ngày 4

– Toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt 37 độ C, thở 20 lần/phút

Da niêm hồng, không còn vàng da, hội chứng nhiễm trùng (-), hạch ngoại vi không sờ chạm

– Khám ngực: tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi. Phổi trong, rung thanh đều 2 bên

– Khám bụng:

Bụng mềm , di động đều theo nhịp thở

Ấn đau vết mổ, nhu động ruột : 3l/phút

Vết mổ không sưng, đỏ, không chảy dịch bất thường

ống dẫn lưu kehr ra dịch màu vàng xanh, lượng nhiều 500ml, chân ống sạch , khô

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5. Đặt vấn đề:

BN nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bụng, hậu phẫu ngày 4, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi +dẫn lưu kehr+ cắt túi mật

Tình trạng BN hiện tại:

BN chưa ăn được, tiểu tiện bình thường, trung tiện được nhưng chưa đại tiện

TCTT:

BN không sốt, sinh hiệu ổn, hội chứng nhiễm trùng (-)

Bụngmềm, không chướng, ấn đau vết mổ

Vết mổ không sưng đỏ, không rỉ dịch, ống dẫn lưu dưới gan ra ít dịch, ống Kehr ra dịch nhiều # 500ml, chân ống sạch

6.Chẩn đoán lâm sàng

BN hậu phẫu ngày 4, viêm túi mật do sỏi, phẫu thuật cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu kehr, tình trạng BN ổn định, chưa có biến chứng.

7.Biện luận lâm sàng

Vết mổ sạch, khô, không chảy dịch, không sưng đỏ, lành tốt -> chưa có dấu hiệu nhiễm trùng, tuy nhiên BN còn đau vết mổ nên cần theo dõi thêm

BN đã trung tiện được nhưng vẫn chưa đại tiện => không có tình trạng liệt ruột kéo dài sau mổ